La prevenzione degli infortuni sul lavoro non può basarsi esclusivamente sull’analisi degli eventi che hanno già provocato conseguenze per la salute e la sicurezza dei lavoratori. Un sistema di prevenzione efficace deve essere in grado di riconoscere anche gli episodi che, pur non avendo determinato danni, avrebbero potuto provocare un infortunio.

Questi eventi sono comunemente definiti near miss, o mancati infortuni, e rappresentano una fonte di informazioni particolarmente importante per individuare criticità nelle attività lavorative, nelle attrezzature, nelle procedure e nell’organizzazione.

La gestione dei near miss riguarda qualsiasi settore lavorativo, indipendentemente dalle dimensioni e dalla natura pubblica o privata dell’organizzazione. Il suo valore non risiede soltanto nella registrazione degli eventi, ma soprattutto nella capacità di trasformare le esperienze individuali in conoscenze utili alla collettività.

Ogni near miss correttamente analizzato contribuisce alla costruzione di un patrimonio di consapevolezza condivisa, attraverso il quale l’esperienza del singolo diventa uno strumento di prevenzione per l’intera organizzazione.

Che cosa sono i near miss

Il termine inglese near miss identifica un evento indesiderato che si verifica durante un’attività lavorativa e che, pur non avendo provocato lesioni, avrebbe potuto determinare un infortunio in circostanze differenti.

L’assenza di conseguenze può dipendere da fattori occasionali, dalla posizione delle persone coinvolte, dalla tempestività di una reazione oppure da altre condizioni che hanno impedito il verificarsi del danno.

Alcuni esempi di near miss sono:

• caduta di un oggetto senza coinvolgimento delle persone presenti;
• perdita momentanea di controllo di un’attrezzatura senza conseguenze per gli operatori;
• movimentazione di un carico che sfiora un lavoratore senza provocare lesioni;
• attivazione imprevista di un macchinario senza contatto con le parti pericolose;
• interferenza tra un mezzo di movimentazione e un pedone senza collisione;
• fuoriuscita accidentale di una sostanza pericolosa senza esposizione delle persone;
• caduta accidentale di materiali da una scaffalatura senza conseguenze.

Il mancato verificarsi di un danno non significa necessariamente che le misure di sicurezza abbiano funzionato correttamente. L’evento può evidenziare una condizione di rischio non adeguatamente controllata, una carenza organizzativa o una procedura operativa da riesaminare.

Differenza tra near miss, infortunio e situazione pericolosa

Per una corretta gestione delle segnalazioni è importante distinguere le diverse tipologie di eventi e condizioni che possono interessare la salute e la sicurezza sul lavoro.

• Near miss o mancato infortunio: evento verificatosi senza lesioni, ma con un potenziale di danno per le persone.
• Infortunio sul lavoro: evento che determina una lesione o un danno alla salute del lavoratore.
• Incidente: evento indesiderato che può determinare danni a persone, attrezzature, impianti o beni materiali.
• Situazione pericolosa: condizione che presenta un potenziale rischio, anche in assenza di un evento incidentale già verificatosi.

Questa distinzione consente di classificare correttamente le informazioni raccolte e di sviluppare modalità di analisi coerenti con la natura degli eventi.

Un sistema di prevenzione può prevedere anche la segnalazione delle situazioni pericolose, poiché la loro individuazione permette di intervenire prima che si verifichi un evento indesiderato.

Il quadro normativo: D.Lgs. 81/2008 e D.L. 159/2025

Il D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 costituisce il principale riferimento normativo nazionale in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro.

Il decreto disciplina la valutazione dei rischi, l’individuazione delle misure di prevenzione e protezione, l’organizzazione della sicurezza e il miglioramento nel tempo dei livelli di tutela.

La gestione dei near miss si inserisce in questo quadro, poiché consente di acquisire informazioni sulle condizioni operative effettive e di verificare l’adeguatezza delle misure di prevenzione adottate.

Un’importante evoluzione normativa è rappresentata dall’articolo 15 del Decreto-Legge 31 ottobre 2025, n. 159, convertito con modificazioni dalla Legge 29 dicembre 2025, n. 198, che introduce disposizioni dedicate al rafforzamento della cultura della prevenzione e al tracciamento dei mancati infortuni.

La disposizione prevede l’adozione di linee guida per l’identificazione, il tracciamento e l’analisi dei mancati infortuni nelle imprese con più di quindici dipendenti, nonché la definizione delle modalità di comunicazione dei dati aggregati relativi agli eventi segnalati e alle azioni correttive o preventive intraprese.

Il sistema previsto dalla normativa è finalizzato anche alla predisposizione di un rapporto annuale di monitoraggio nazionale, utile per orientare le iniziative di prevenzione, formazione e sostegno tecnico.

È importante precisare che la gestione dei near miss non coincide con gli obblighi di denuncia degli infortuni. Le modalità operative e gli adempimenti specifici devono essere individuati facendo riferimento alle disposizioni vigenti e ai relativi provvedimenti attuativi.

Perché è importante segnalare un mancato infortunio

La segnalazione di un near miss permette di individuare situazioni critiche prima che producano conseguenze per la salute e la sicurezza.

Un evento senza danni può infatti essere caratterizzato dagli stessi fattori causali che, in circostanze differenti, potrebbero determinare un infortunio grave.

La raccolta sistematica delle segnalazioni consente di:

• individuare pericoli non adeguatamente considerati nella valutazione dei rischi;
• verificare l’efficacia delle procedure operative;
• riconoscere criticità nelle attrezzature e negli impianti;
• identificare carenze tecniche e organizzative;
• individuare possibili interferenze tra attività differenti;
• definire misure correttive e preventive;
• verificare nel tempo l’efficacia degli interventi adottati.

Il valore della segnalazione non dipende esclusivamente dal numero degli eventi registrati, ma dalla capacità dell’organizzazione di utilizzare le informazioni per migliorare le condizioni di lavoro.

Il near miss come patrimonio di consapevolezza condivisa

Uno degli aspetti più significativi della gestione dei mancati infortuni riguarda la possibilità di trasformare un’esperienza individuale in una conoscenza collettiva.

Un lavoratore che assiste a un evento potenzialmente pericoloso acquisisce informazioni sulle circostanze che lo hanno determinato. Se queste informazioni rimangono circoscritte alla persona coinvolta o a un gruppo ristretto, il loro valore preventivo resta limitato.

Quando invece l’evento viene segnalato, analizzato e condiviso, l’esperienza può diventare una risorsa per l’intera organizzazione.

Il near miss non è soltanto un evento da registrare, ma un patrimonio di consapevolezza condivisa da costruire, conservare e valorizzare.

Questo patrimonio si sviluppa attraverso la partecipazione dei lavoratori, il coinvolgimento dei preposti, l’analisi tecnica del Servizio di Prevenzione e Protezione e l’impegno della direzione.

La condivisione delle informazioni consente di riconoscere situazioni analoghe in attività, reparti o sedi differenti, evitando che una criticità già conosciuta si ripresenti altrove.

Per questo motivo, la gestione dei near miss dovrebbe privilegiare un approccio orientato all’apprendimento e al miglioramento, evitando che la segnalazione venga percepita esclusivamente come uno strumento per individuare responsabilità individuali.

Una cultura organizzativa che favorisce la comunicazione delle criticità rende possibile una conoscenza più completa delle condizioni di rischio effettivamente presenti.

La gestione dei near miss nei diversi contesti lavorativi

La gestione dei mancati infortuni trova applicazione in qualsiasi contesto lavorativo, indipendentemente dal settore economico, dalle dimensioni dell’organizzazione e dalla complessità dei processi produttivi.

Ogni ambiente di lavoro presenta caratteristiche specifiche e situazioni che possono generare eventi potenzialmente pericolosi.

Negli stabilimenti industriali possono emergere criticità legate al funzionamento dei macchinari, nei magazzini alla movimentazione delle merci, nelle strutture sanitarie alle attrezzature e all’organizzazione delle attività, negli uffici alle condizioni degli ambienti e nei servizi alle modalità operative e alle interferenze.

La varietà dei contesti non modifica il principio fondamentale: ogni evento che avrebbe potuto provocare un danno rappresenta un’informazione utile per migliorare la prevenzione.

Le modalità di segnalazione, classificazione e analisi devono pertanto essere proporzionate alle caratteristiche dell’organizzazione, adottando criteri omogenei che consentano di raccogliere informazioni confrontabili e utilizzabili nel tempo.

L’obiettivo non è creare ulteriori adempimenti documentali, ma sviluppare un sistema capace di trasformare le esperienze quotidiane in conoscenze condivise e in azioni concrete di miglioramento.

Come organizzare un sistema di segnalazione e gestione dei near miss

La gestione dei mancati infortuni richiede un processo organizzato, con responsabilità definite, modalità di segnalazione accessibili e criteri omogenei di analisi.

Un sistema efficace può essere articolato nelle seguenti fasi:

• Segnalazione dell’evento: il lavoratore o un’altra figura dell’organizzazione comunica l’accaduto attraverso una scheda cartacea, un modulo digitale o un sistema informativo dedicato.
• Registrazione e classificazione: l’evento viene registrato e classificato sulla base della tipologia, del luogo, dell’attività svolta e delle potenziali conseguenze.
• Analisi delle cause: vengono individuati i fattori tecnici, organizzativi e procedurali che hanno contribuito al verificarsi dell’evento.
• Definizione delle azioni correttive: vengono individuate le misure necessarie per eliminare o ridurre il rischio, associandole a responsabilità e tempi di attuazione.
• Verifica dell’efficacia: viene controllata l’effettiva attuazione degli interventi e la loro capacità di ridurre il rischio.
• Condivisione delle informazioni: le conoscenze acquisite vengono comunicate alle figure interessate attraverso riunioni, attività formative o aggiornamenti delle procedure.

La semplicità delle modalità di segnalazione rappresenta un elemento importante per favorire la partecipazione. Procedure eccessivamente complesse possono scoraggiare la comunicazione degli eventi e ridurre la quantità e la qualità delle informazioni disponibili.

Quali dati raccogliere nelle segnalazioni

Per rendere confrontabili e utilizzabili le informazioni è opportuno adottare criteri standardizzati di raccolta.

Una scheda di segnalazione può comprendere:

• data, ora e luogo dell’evento;
• attività lavorativa in corso;
• descrizione oggettiva dell’accaduto;
• attrezzature, impianti o sostanze coinvolte;
• persone potenzialmente esposte;
• conseguenze che avrebbero potuto verificarsi;
• fattori tecnici, organizzativi e procedurali individuati;
• eventuali misure immediate adottate;
• azioni correttive e preventive programmate;
• soggetti incaricati e tempi di attuazione;
• esito della verifica di efficacia.

La raccolta dei dati deve essere proporzionata alle esigenze dell’organizzazione, evitando informazioni non necessarie e assicurando un trattamento appropriato degli eventuali dati personali.

Una classificazione omogenea permette inoltre di confrontare eventi verificatisi in periodi differenti o in diverse unità operative.

L’analisi delle cause e la valutazione della gravità potenziale

L’analisi dei near miss non dovrebbe limitarsi alla ricostruzione dell’accaduto, ma approfondire i fattori che hanno reso possibile l’evento.

È importante considerare non soltanto i comportamenti individuali, ma anche le condizioni tecniche, le caratteristiche delle attrezzature, l’organizzazione delle attività, le procedure disponibili e le eventuali interferenze.

Un aspetto particolarmente rilevante riguarda la valutazione della gravità potenziale. Due eventi che non hanno provocato lesioni possono infatti presentare livelli di rischio molto differenti.

La valutazione deve considerare le conseguenze ragionevolmente ipotizzabili e le circostanze nelle quali l’evento avrebbe potuto determinare un danno.

Questa analisi consente di attribuire priorità agli interventi, evitando che gli eventi con conseguenze potenzialmente più gravi vengano sottovalutati soltanto perché non hanno prodotto danni effettivi.

Dalla raccolta dei dati all’analisi delle tendenze

La registrazione degli eventi costituisce soltanto la prima fase del processo di gestione.

Il valore del sistema emerge soprattutto quando i dati vengono analizzati in forma aggregata per individuare ricorrenze, criticità e possibili fattori comuni.

L’analisi può riguardare:

• distribuzione degli eventi per attività, reparto o sede;
• tipologia dei pericoli e delle operazioni coinvolte;
• frequenza delle segnalazioni nel tempo;
• gravità potenziale degli eventi;
• ricorrenza delle medesime cause;
• stato di attuazione delle azioni correttive;
• tempi necessari per la risoluzione delle criticità;
• efficacia delle misure preventive adottate.

Gli indicatori devono essere interpretati con attenzione.

Un aumento delle segnalazioni non rappresenta necessariamente un peggioramento delle condizioni di sicurezza. Potrebbe derivare da una maggiore partecipazione dei lavoratori o da una migliore capacità dell’organizzazione di riconoscere gli eventi.

Analogamente, un numero ridotto di segnalazioni non dimostra automaticamente l’assenza di situazioni pericolose.

Per questa ragione, l’analisi quantitativa deve essere accompagnata da valutazioni qualitative, considerando il contesto operativo e il grado di maturità del sistema di segnalazione.

Digitalizzazione e gestione informatica dei near miss

L’impiego di strumenti digitali può facilitare la raccolta, l’archiviazione e l’elaborazione delle informazioni relative ai mancati infortuni.

L’utilizzo di moduli elettronici, database e sistemi di gestione documentale consente di organizzare i dati in modo strutturato e di renderli disponibili per successive analisi.

Un sistema informatico può supportare:

• acquisizione standardizzata delle segnalazioni;
• archiviazione e ricerca degli eventi;
• classificazione delle cause e delle conseguenze potenziali;
• gestione delle azioni correttive;
• monitoraggio delle scadenze;
• elaborazione di indicatori e rappresentazioni statistiche;
• predisposizione di report periodici;
• condivisione controllata delle informazioni tra le figure autorizzate.

La digitalizzazione, tuttavia, non deve essere considerata un obiettivo autonomo.

L’efficacia del sistema dipende soprattutto dalla qualità delle informazioni, dalla correttezza delle analisi e dalla capacità di tradurre i risultati in misure concrete di prevenzione.

Il ruolo dei lavoratori e della cultura della prevenzione

Un sistema di gestione dei near miss non può funzionare efficacemente senza la partecipazione attiva dei lavoratori.

È necessario che il personale comprenda quali eventi segnalare, come descriverli e quale utilizzo verrà fatto delle informazioni raccolte.

La formazione e l’informazione dovrebbero approfondire:

• significato e riconoscimento dei near miss;
• differenza tra eventi, situazioni pericolose e infortuni;
• modalità di segnalazione;
• importanza della descrizione oggettiva dei fatti;
• analisi dei fattori causali;
• ruolo delle azioni correttive;
• condivisione delle esperienze e delle conoscenze acquisite.

La restituzione dei risultati delle segnalazioni rappresenta un elemento particolarmente importante.

Quando i lavoratori possono osservare che le informazioni fornite producono interventi concreti, il sistema di segnalazione può acquisire maggiore credibilità e favorire una partecipazione continuativa.

La condivisione delle esperienze permette inoltre di sviluppare una maggiore attenzione verso le condizioni operative e di riconoscere situazioni di rischio che potrebbero altrimenti essere considerate abituali.

Integrazione dei near miss nella valutazione dei rischi

Le informazioni raccolte attraverso le segnalazioni possono rappresentare un importante elemento di supporto alla valutazione dei rischi.

L’analisi degli eventi consente infatti di verificare se le condizioni operative effettive corrispondano a quelle considerate nei documenti di valutazione e nelle procedure di sicurezza.

Quando emergono criticità non precedentemente individuate oppure elementi che modificano la conoscenza dei rischi, può risultare necessario riesaminare le misure di prevenzione e protezione adottate.

Le informazioni derivanti dai near miss possono inoltre contribuire alla definizione dei programmi di miglioramento, all’aggiornamento delle procedure e alla pianificazione delle attività formative.

La gestione dei mancati infortuni diventa così uno strumento dinamico di supporto al sistema di prevenzione, integrando le valutazioni tecniche con l’esperienza maturata durante lo svolgimento delle attività lavorative.

Riferimenti normativi e tecnici

I principali riferimenti per la gestione dei near miss sono:

• D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro;
• D.L. 31 ottobre 2025, n. 159, articolo 15, sul rafforzamento della cultura della prevenzione e sul tracciamento dei mancati infortuni;
• Legge 29 dicembre 2025, n. 198, di conversione del D.L. 159/2025;
• UNI EN ISO 45001, relativa ai sistemi di gestione per la salute e sicurezza sul lavoro;
• INAIL, 2024, “Il supporto alle aziende per la segnalazione e analisi dei near miss: proposta di un modello tecnico-organizzativo”.

Conclusioni

La gestione dei near miss rappresenta un’importante opportunità per sviluppare un approccio alla sicurezza fondato sulla prevenzione, sull’analisi delle esperienze e sul miglioramento continuo delle condizioni di lavoro.

La segnalazione di un mancato infortunio non dovrebbe esaurirsi nella compilazione di una scheda o nell’archiviazione di un evento, ma costituire l’inizio di un processo di conoscenza, analisi e condivisione.

Ogni evento segnalato e correttamente analizzato contribuisce a costruire un patrimonio di consapevolezza condivisa, attraverso il quale l’esperienza del singolo diventa uno strumento di prevenzione a disposizione dell’intera organizzazione.

La capacità di raccogliere, interpretare e valorizzare queste informazioni costituisce un elemento importante per rendere più efficaci i sistemi di gestione della salute e della sicurezza sul lavoro.

Il supporto di Studio CTL nella gestione dei near miss

Studio CTL può affiancare organizzazioni pubbliche e private, indipendentemente dal settore di attività, nella definizione e nel miglioramento dei sistemi di segnalazione, registrazione, analisi e gestione dei near miss.

L’attività di consulenza può comprendere la predisposizione delle procedure di raccolta delle segnalazioni, l’organizzazione e la classificazione dei dati, l’analisi degli eventi e dei fattori causali, l’elaborazione di indicatori e report periodici e il supporto all’individuazione delle misure correttive e preventive.

Particolare attenzione viene dedicata alla valorizzazione dei dati raccolti, affinché le informazioni non rimangano semplicemente archiviate, ma possano essere utilizzate per individuare criticità ricorrenti, orientare gli interventi di prevenzione e favorire la condivisione delle conoscenze tra le diverse figure dell’organizzazione.

Attraverso un approccio tecnico e metodologico, Studio CTL può contribuire alla costruzione di sistemi di gestione proporzionati alle caratteristiche delle attività svolte, trasformando le segnalazioni in informazioni utili per il miglioramento continuo della sicurezza.